【法人会員様】新規会員申込フォーム

必要事項を入力の上お申し込みください。

お願い

---証明書画像をご用意ください---

登録時にご登録者の名刺と健康保険証の画像をアップロードしていただきますので、事前にご用意ください。

※証明書画像についてはこちらをご覧ください。

※登録する画像ファイルはJPG、PNG、PDF、GIFで1ファイルにつき5MByte以内でお願いします。

※画像を2点アップロードしていただく場合は、それぞれ異なるファイル名をつけてアップロードしてください。2点の画像ファイルが同ファイル名の場合、送信エラーになる場合がございます。

※ご予約・ご注文は担当者の方み受け付けます。
　ご担当者追加の場合、別途『担当者追加登録申込書（法人）』よりお申し込みください。

名刺画像

※[記号][番号][保険者番号][QRコード]は該当箇所をマスキングしてご提出ください。

　> レンタル会員約款

※請求書払いをご希望のお客様は、別途『請求書払い申し込みフォーム』を送信してください。

キャンペーンコードをお持ちの方はご入力ください。

入会に際して補足事項、ご不明点、質問事項などございましたらご記入ください。